Online-Überweisung JavaScript muss aktiviert sein, um dieses Formular zu verwenden. Art der Überweisung Art der Überweisung Überweisungen für chirurgische Eingriffe oder spezielle Röntgenaufnahmen Überweisung für für Wurzelkanalbehandlungen Überweisung für Kinder Überweisende Praxis Praxisname: Strasse, Nr.: PLZ / Ort: Telefonnummer: E-Mail-Adresse: Patientendaten Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsdatum: Strasse, Nr.: PLZ / Ort: Telefonnummer: E-Mail-Adresse: Gesetzliche Vertretung Vor-/Nachname: Adresse: Telefonnummer: E-Mail-Adresse: Weitere Angaben Grund der Überweisung: Bemerkung / Wünsche: Therapie am Zahn Gewünschte Behandlung: Wurzelkanalbehandlung Revision einer Wurzelkanalbehandlung Mikrochirurgische Wurzelspitzenresektion Sonstiges Gewünschte Behandlung - Sonstiges: Ist die Behandlung schon begonnen worden? Ja Nein Bestehende Schwierigkeiten? Zu entfernender Stiftaufbau Perforationen Frakturiertes Instrument Nicht gängige Kanäle und/oder Stufen Trauma/Verfärbungen Resorptionen Bemerkungen zu den Schwierigkeiten: z.B. Art/Material des Fragments, Zustand nach Wurzelspitzenresektion Bestehen aktuell Schmerzen? Ja Nein Bemerkungen zum Schmerzzustand: Gewünschte Versorgung Gewünschte Versorgung: Prov. Verschluss der Zugangskavität mit Cavit und stabiler Deckfüllung Def. Verschluss der Zugangskavität mit Komposit Aufbaufüllung für Überkronung Aufbaufüllung mit Stiftinsertion Vorbereitung eines Stiftkanals und prov. Verschluss Bemerkungen zur gewünschten Versorgung: Beilagen Beilagen: Werden per Post/ Mail gesendet Werden von Patienten mitgebracht Werden hier hochgeladen Dokumente Mit Hilfe dieses Feldes kann eine unbegrenzte Anzahl von Dateien hochgeladen werden.100 MB Limit.Erlaubte Dateitypen: txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods. Bilddateien Mit Hilfe dieses Feldes kann eine unbegrenzte Anzahl von Dateien hochgeladen werden.100 MB Limit.Erlaubte Dateitypen: gif jpg png. Terminvereinbarung Terminvereinbarung: Bitte aufbieten Patient wird sich melden Zusatzbemerkungen: Dringlichkeit Dringlichkeit: Nicht dringlich Dringlich Sehr dringlich Bitte dieses Feld leer lassen
